CLEVELAND, Ohio – Der Ausschuss für Alkohol-, Drogensucht- und psychische Gesundheitsdienste des Cuyahoga County war in den letzten Monaten ein Blitzableiter für Kritik.
Die quasi-staatliche Einrichtung mit ernannten zivilen Mitgliedern – die dafür verantwortlich ist, jedes Jahr Millionen von Steuerdollar an Programme für Drogenkonsum und psychische Störungen zu verteilen – hat von Gesundheitsführern eine Prüfung darüber erhalten, ob sie die richtigen Dienstleister finanziert und das Recht erlässt Qualitätskontrollen. Der Vorstand wurde verspottet, weil er mehrere Versuche brauchte, um eine Resolution zu verfassen, in der Rassismus zu einer Krise der öffentlichen Gesundheit erklärt wird. Und es wurde für seine Politik zur Förderung der Gesundheit und des Wohlbefindens der Mitarbeiter mit Erstattungen für Ausgaben wie Golfunterricht und privaten Tanzunterricht bekannt.
Zuletzt stritten sich Vorstandsmitglieder in E-Mail-Austauschen darüber, ob sie genug tun, um transparent zu sein und das öffentliche Bewusstsein dafür zu schärfen, was der Vorstand tut, um der Gemeinschaft zu helfen.
Wenn also ein ADAMHS-Vorstand – und der von Cuyahoga County ist einer von 50 im Bundesstaat – so viele Funktionsstörungen aufweist, deutet dies darauf hin, dass das System selbst fehlerhaft sein könnte? Sollten Störungen der psychischen Gesundheit und des Substanzgebrauchs von einer zentralisierten Regierungsabteilung und nicht von einem quasi unabhängigen Gremium behandelt werden?
„Ich werde nicht sagen, dass es keine Vorstände gibt, die Probleme hatten“, sagte Cheri Walter, die CEO der Ohio Association of County Behavioral Health Authoritieseine landesweite Organisation, die die Interessen der County Boards vertritt.
Sie hält jedoch daran fest, dass der lokale Ansatz am besten ist.
„Es macht keinen Sinn, das Baby mit dem Bade auszuschütten, wenn es zu 95 Prozent im System funktioniert.“
Lokale Kontrolle über lokale Programme
Das Ohio Department of Mental Health and Addiction Services hat die Aufsicht über die ADAMHS-Verwaltungsräte des Landkreises, wobei die Gesetzgebung ihre Verantwortlichkeiten und Regeln für ihre Arbeitsweise festlegt. Die Vorstände legen umfassende Zweijahrespläne vor und reichen Jahresberichte ein, in denen Programme und deren Wirksamkeit detailliert aufgeführt sind.
Aber Ohios System zur Finanzierung dieser Programme, die sich mit psychischen Gesundheits- und Substanzstörungen befassen, legt großen Wert auf lokale Kontrolle. Und die Einbeziehung der Gemeinde in die Ermittlung ihrer eigenen Bedürfnisse und Prioritäten ist der Kern des Ansatzes von Ohio – ein Ableger des Glaubens des Staates an die Selbstverwaltung, sagte Walter.
„Wir waren über viele Jahre hinweg immer vor Ort engagiert“, sagte Walter. „Es gab die Überzeugung, dass die Pflege auf lokaler Ebene gehandhabt werden sollte.“
Dieser Ansatz hat seinen Ursprung in den frühen 1960er Jahren, als Präsident John Kennedy forderte den Kongress auf, die Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen zu verlagern von der ausschließlichen Verantwortung auf staatlicher Ebene hin zu einer gemeinsamen Verantwortung mit den lokalen Gemeinschaften.
Das sei besonders wichtig, sagte Walter angesichts der Vielfalt von Landkreis zu Landkreis – der Unterschiede zwischen ländlichen und städtischen Gebieten, der Wohlstandsunterschiede und der einzigartigen Bedürfnisse multikultureller Bevölkerungsgruppen.
Es ist auch wichtig, dass die Zusammensetzung des Vorstands die Menschen widerspiegelt, denen er dient. Laut Gesetz müssen Vorstandsmitglieder in dem Gebiet leben, das ihr Vorstand vertritt, und sollten über persönliche Kenntnisse von Suchterkrankungen oder psychischen Erkrankungen verfügen.
Mindestens ein Mitglied muss ein Kliniker sein, der an der Erbringung psychischer Gesundheitsdienste beteiligt ist, und ein anderes muss ein Kliniker sein, der an der Behandlung von Suchtproblemen beteiligt ist. Zwei weitere müssen Personen sein, die von psychiatrischen Diensten und Suchtdiensten behandelt werden oder behandelt wurden. Und zwei müssen ein Familienmitglied gehabt haben, das psychische Gesundheits- oder Suchtdienste erhalten hat.
Die meisten County Boards haben 18 Mitglieder – 10 werden vom County und 8 vom Staat ernannt.
Die Modelle unterscheiden sich von Bundesland zu Bundesland
Das Modell von Ohio entspricht dem Ansatz der meisten Staaten in Bezug auf psychische Gesundheit und Drogenabhängigkeitsdienste, sagte Jodi Manz, Projektleiterin für das Nationale Akademie für staatliche Gesundheitspolitik. Es ist eine überparteiliche Organisation, die die Entwicklung von Richtlinien unterstützt, die gesunde Menschen und Gemeinschaften fördern und erhalten.
In größeren Bundesstaaten wie Kalifornien und Illinois verwalten lokale Gremien auch Behandlungsdienste direkt für Kunden.
Das Gesetz von Ohio verbietet ADAMHS-Vorständen die Bereitstellung dieser direkten Dienste. Stattdessen schließen sie Verträge mit zertifizierten Pflegeanbietern für Dienstleistungen für die Öffentlichkeit ab und leiten oft einen beträchtlichen Teil der lokalen Abgaben, die für Gesundheits- und Sozialdienste erhoben werden.
Staaten mit einem zentralisierten Ansatz für psychische Gesundheit und Suchtdienste sind in der Regel kleiner in der Bevölkerung. Aber selbst diese Staaten verlassen sich oft auf lokale oder regionale Büros, die mit Staatsangestellten besetzt sind, um mit den Gemeinden in Kontakt zu treten, sagte Manz.
Zum Beispiel führt South Carolina – mit einer Bevölkerung von weniger als der Hälfte der 11,78 Millionen Einwohner Ohios – die Behandlung von Geisteskrankheiten durch den Staat durch Abteilung für psychische Gesundheit. Diese Dienste werden jedoch über ein landesweites Netzwerk von kommunalen Behandlungszentren erbracht.
Die Behandlung von Drogenmissbrauch wird jedoch von einem anderen Außenministerium über lokale Behörden koordiniert, sagte Manz.
Massachusetts hat mit weniger als 7 Millionen Einwohnern einen zentralisierten Staat Abteilung für psychische Gesundheitsdienste, mit 27 regionalen Standortbüros und vier weiterführenden Pflegezentren. Wie in South Carolina wird der Drogenmissbrauch in Massachusetts von einer anderen Abteilung abgedeckt.
Budgetvorteil
In Staaten, in denen Programme für psychische Gesundheit und Drogenbehandlung auf staatlicher Ebene zentralisiert sind, sind lokale Anbieter den staatlichen Ausgaben ausgeliefert – die von Jahr zu Jahr steigen oder fallen können, sagte Walter.
In Ohio verwalten 50 separate Gremien Programme in den 88 Bezirken des Bundesstaates. Da die Gremien lokal ansässig sind, können sie Geld durch lokale Steuern aufbringen, um auf spezifische Bedürfnisse einzugehen, sagte Walter.
Auch diese Bedürfnisse können je nach Zusammensetzung einer Region sehr unterschiedlich sein, sagte Manz. Städtische Landkreise können beispielsweise ihre Drogenmissbrauchsansätze auf die Bekämpfung von Drogen wie Fentanyl zuschneiden, während ländlichere Gebiete möglicherweise mit Opioidabhängigkeitsproblemen zu kämpfen haben.
Die Wohnungssuche für Menschen, die sich in Behandlung befinden, kann für kleinere Landkreise oft ein größeres Problem sein, einfach aufgrund des Mangels an angemessener Infrastruktur, sagte Manz.
Befürworter des ADAMHS-Vorstandsmodells sagen, dass der lokale Ansatz nicht nur am besten für kreative Problemlösungen bei den ärgerlichsten Problemen einer Gemeinde ist, sondern sich auch für eine einfachere Mittelbeschaffung eignen kann. Die Wähler davon zu überzeugen, lokale Steuern für Programme zu unterstützen, die das Leben in ihrer eigenen Nachbarschaft verändern, könnte sich leichter verkaufen, als beispielsweise während der Haushaltssaison an ein Staatshaus voller Idealologen zu appellieren.
Gerechtigkeit und Modernisierung
Andererseits ist ein Argument für einen zentralisierten landesweiten Ansatz, dass er die Finanzierungsgerechtigkeit von Landkreis zu Landkreis fördert, wenn auch auf Gedeih und Verderb der Staatshaushaltsträger.
Walter räumte ein, dass einige Bezirke größere Möglichkeiten zur Geldbeschaffung haben als andere, einfach weil sie eine wohlhabendere oder größere Gemeinde sind oder eine breitere Steuerbasis haben. In Cuyahoga County werden mehr als 40 Millionen US-Dollar des fast 87-Millionen-Dollar-Budgets des ADAMHS-Vorstands für 2022 aus Abgabeneinnahmen stammen.
Die staatlichen Gesetze verlangen, dass ein Landkreis mindestens 50.000 Einwohner hat, um einen eigenen ADAMHS-Vorstand zu haben. Neunzehn der Vorstände von Ohio repräsentieren Multi-County-Gebiete, gemeinsame Programme und Fundraising-Bemühungen.
„Die Leute arbeiten zusammen, besonders in einigen der ländlicheren Gegenden“, sagte Walter.
Ohio hat seit Ende der 1980er Jahre keine bedeutende Aktualisierung des Abschnitts des Ohio Revised Code, der sich mit Gremien für psychische Gesundheit und Drogenmissbrauch befasst, erhalten, sagte Walter.
Der Kodex enthält immer noch einige Verweise auf Bezirksbehörden für psychische Gesundheit und Suchtbehörden, die beide schon lange nicht mehr existieren, sagte Walter.
Der Staat hat eine Gruppe von Menschen aus ganz Ohio einberufen, um Feedback zu möglichen Änderungen zu sammeln. Dieses Gremium beginne gerade erst mit Diskussionen, sagte Walter.
Aber während es Änderungen empfehlen wird, sagte Walter, dass die lokale Kontrolle eingeschränkt ist. Sie können sich nicht vorstellen, dass der Staat im Streben nach Gerechtigkeit seinen Fokus von lokal unterstützten Gremien auf ein staatlich zentralisiertes System verlagern würde.