Erhöhung der notwendigen Pflegevariation zur Verbesserung der Patientenversorgung

Startseite » Erhöhung der notwendigen Pflegevariation zur Verbesserung der Patientenversorgung
Erhöhung der notwendigen Pflegevariation zur Verbesserung der Patientenversorgung

Das US-Gesundheitssystem konzentriert sich häufig darauf, „Pflegevariante“ und das aus gutem Grund. Neuere Literatur beziffert die Kosten der Variabilität von Best Practices in der Pflege in die Milliarden, mit eine Überprüfung von fast 200 Studien Dies zeigt unnötige Unterschiede in allen Fachgebieten und über das gesamte Spektrum klinischer Ergebnisse und Pflegeumgebungen hinweg. Als führende Ärzte haben auch wir alle erhebliche Energie darauf verwendet, die Transformation voranzutreiben, um die Variabilität innerhalb der Gesundheitssysteme zu minimieren, und wir haben gesehen, dass diese Bemühungen dazu geführt haben Höhere Qualität, niedrigere Gesamtkosten der Versorgung und bessere Patientenerfahrung aus erster Hand.

Kliniker wissen jedoch, dass die Verringerung der Variation nur ein Teil der Geschichte ist. Die Wahrheit ist, dass eine Größe den meisten passen kann, aber selten allen passt. Um eine wirklich patientenzentrierte Versorgung zu gewährleisten, müssen wir sowohl unnötige Behandlungsvariationen in der Praxis reduzieren als auch wirklich notwendige Variationen in der Versorgung erhöhen. Leider wird dieser zweite, kritische Teil sowohl der Gestaltung von Pflegemodellen als auch der Ergebnismessung bei den heutigen Anstrengungen zur Umgestaltung der Pflege weitgehend ignoriert. Infolgedessen fehlt es den meisten Ansätzen an der Fähigkeit, notwendige Variationen in der Versorgung zu definieren, zu messen, zu verstehen und zu schätzen, und erreichen somit keine echte klinische Exzellenz für unsere Patienten und Fachkräfte.

Unnötige Pflegevariation definieren

Wie können wir gleichzeitig unnötige Variationen reduzieren und notwendige Variationen erhöhen, um optimale Ergebnisse zu erzielen? Zunächst müssen wir definieren, was wir unter notwendiger Variation verstehen. Unnötige Abwechslung fließt von Ärzten und den Teams und Prozessen, die uns in unserer Praxis unterstützen. Dazu gehören Unterschiede darin, wann, wie und wo wir ausgebildet wurden (wie die Verwendung von Diuretika in der Neonatologie), unsere Praxisumgebung (z. B. ein großes akademisches Traumazentrum im Vergleich zu einem kleinen Krankenhaus mit kritischem Zugang), unsere Neigung, Opfer von Heuristiken wie dem Availability Bias oder dem Anchoring Bias zu werden, und sogar Begegnungen mit einem Patienten und einer Episode, die die Behandlungsentscheidungen eines Arztes für eine ganze Karriere verändern. Im Gegensatz dazu ergibt sich die notwendige Variation aus Eigenschaften, die für einen einzelnen Patienten einzigartig sind.

Beweise sind wichtig, aber perfekte Beweise gibt es selten, und sie sind nie das Einzige, was zählt. Das Spektrum der klinischen und soziodemografischen Faktoren, die bei Patienten im wirklichen Leben verkörpert sind, wird vom „Median“-Patienten einer klinischen Studie nur unzureichend erfasst. Ärzte erkennen bereitwillig an, dass keine Evidenz das Richtige für jeden einzelnen Patienten definiert (zum Beispiel wirken Betablocker nicht immer bei Herzinsuffizienz oder Dexamethason bei Frühgeborenen bei Atemstillstand). Die gemeinsame Entscheidungsfindung fördert auch die notwendige Variation, da das Treffen echter Pflegeentscheidungen das Abwägen verfügbarer Beweise mit unterschiedlichen Einstellungen zu Risiken, früheren Erfahrungen, religiösen oder anderen Vorlieben und Ängsten (ob rational oder nicht) sowohl für den Patienten als auch für den Anbieter erfordert.

Die meisten Pflegekennzahlen erfassen nicht die unzähligen sozialen Determinanten, die Gesundheit und Pflege vorantreiben. Um diese sehr realen Faktoren zu lösen, kann es erforderlich sein, dass Kliniker Standardbehandlungspraktiken ändern, z. B. die Berücksichtigung von Obdachlosigkeit bei der postoperativen Entlassungsplanung auf die gleiche Weise, wie wir Penicillinallergien bei der präoperativen Antibiotikaauswahl berücksichtigen. Dieser Wandteppich aus der realen Welt führt die Autoren dazu, notwendige Abweichungen als Abweichungen von einem ansonsten standardisierten Pflegeprozess zu definieren, die erforderlich sind, um einen einzelnen Patienten dabei zu unterstützen, sein oder ihr persönlich optimiertes Ergebnis zu erreichen.

Messung der erforderlichen Pflegevariation

Wie können wir also feststellen, ob der „Variantenarzt“ (und das Pflegeteam) die Pflege wirklich personalisiert, um einen Patienten dabei zu unterstützen, sein persönlich optimiertes Ergebnis zu erreichen? Wann ist „Off-Book“ das Beste und Richtige für den Patienten, und wann ist es unnötige Variation, die eliminiert werden sollte? Wann ist die Ausrichtung auf standardisierte, evidenzbasierte Best Practices ein lobenswerter Versuch, Behandlungsvariationen zu reduzieren, und wann hindert sie unsere professionelle Verpflichtung, die Behandlung so zu personalisieren, dass sie der einzigartigen Pathologie und den Vorlieben eines Patienten entspricht? Ist sogar der Versuch, diese Herausforderung zu lösen, eine Dummheit?

Wir glauben nicht, dass es so ist. Wir schlagen die Standardimplementierung von Ausgleichsmaßnahmen für Bemühungen zur Transformation der Pflege vor, die Aspekte notwendiger, wertvoller Variationen sowohl identifizieren als auch quantifizieren. Diese Maßnahmen müssen sowohl erfassen, wie einfach und häufig Kliniker eine vereinbarte Best Practice umsetzen, als auch erfassen, was passiert, wenn ein Kliniker beschließt, vom Best-Practice-Pfad abzuweichen.

Messfunktionen sind in den heutigen Analyseumgebungen seit mehr als einem Jahrzehnt vorhanden – wir müssen uns nur entscheiden, sie zu nutzen. Ein veröffentlichtes Beispiel festverdrahtet einen 40-Elemente-Best-Practice-Pfad für Koronararterien-Bypass-Chirurgie in eine elektronische Patientenakte (EHR) in einer Weise, die die notwendige Variation durch Design erfasst. Die EHR-Workflows zur Durchführung des Pfads erforderten, dass Kliniker entweder Best Practices einhalten oder die Gründe für die Nichtverwendung eines bestimmten Best-Practice-Elements dokumentieren – ein Schritt, der dazu dient, das Vorrecht des Arztes zu schützen und kontinuierliches Feedback zur Angemessenheit der Richtlinie zu geben.

Abgesehen von individuellen Umständen mit gut definierten Best Practices gibt es zahlreiche klinische Szenarien, in denen Best Practices entweder nicht existieren oder eher historische Erkenntnisse und Anekdoten als Beweise darstellen. Die vorherrschende Methode zur Schaffung von klinischem Wissen, die randomisierte kontrollierte Studie (RCT), wird normalerweise nicht verwendet, um Fragen zu beantworten, die direkt für die allgemeine Praxis relevant sind. Stattdessen wurden und werden RCTs verwendet, um den Behandlungsnutzen in hochselektierten Populationen mit einer geringen komorbiden Krankheitslast zu testen. Dadurch besteht die Möglichkeit, notwendige Variationen sorgfältig zu analysieren und zu nutzen, wenn Kliniker Lücken füllen müssen, wo ihnen entweder Wissen fehlt oder wo noch kein Wissen vorhanden ist. Unter diesen Umständen kann die analytische Überprüfung von EHR-Daten die Erstellung von ermöglichen praxisrelevante Beweise aus der Praxis durch die Erleichterung der Echtzeitnutzung von Wissen in der Praxis.

Sobald wir damit beginnen, notwendige Variationen automatisch zu erfassen und zu messen, müssen wir Pflegetransformationsprozesse entwerfen, um sie zu verstehen. Manchmal schult die Abweichung von einem Pflegepfad die Arbeit zur Transformation der Pflege und verbessert den evidenzbasierten Pfad. In anderen Fällen kann eine solche Variation eine Lerngelegenheit oder einen Moment der Verantwortlichkeit für den Kliniker darstellen. WakeMed hat vor Kurzem damit begonnen, die Therapietreue in Verbindung mit Gesundheitsgerechtigkeit zu analysieren, was die Möglichkeit bietet, sowohl potenzielle Verzerrungen aufzudecken als auch sicherzustellen, dass Initiativen zur Umgestaltung der Versorgung die Messlatte für alle Alters-, Rassen-, Ethnizitäts-, Geschlechts- und geografischen Bereiche gleichermaßen höher legen.

Erfüllung der Patientenbedürfnisse

Insbesondere sind wir an einer vierten Option am meisten interessiert – insbesondere, wenn die Abweichung von einer bewährten Methode einen Anbieter darstellt, der an der Spitze seiner Lizenz praktiziert und einen Standardbehandlungskurs biegt, um die einzigartigen Bedürfnisse eines Patienten angemessen zu erfüllen. Unabhängig davon, ob die Rechtfertigung die einzigartige Pathologie, die einzigartige Präferenz oder die einzigartigen Pflegeumstände eines Patienten sind, müssen diese Unterschiede identifiziert, gefeiert und als Kern unserer Professionalität gestärkt werden.

Dabei enthüllen wir die bisher unbeachtete Magie, das Yin und Yang notwendiger und unnötiger Variationen in der Pflege auszugleichen. Das Feiern notwendiger Variationen wird Ärzten helfen zuzugeben, dass Best-Practice-Pfade kein Werkzeug sind, um die Autonomie zu zerstören, sondern eher eine Richtlinie, die für die meisten Patienten in den meisten Fällen sinnvoll ist.

Stellen Sie sich vor, Sie sind im Dienst und Ihr Team hat das Yin und Yang der Pflegetransformation vollständig angenommen. Sie bewegen sich so effizient durch die meisten Ihrer Visiten, dass Sie zusätzliche Zeit und Energie mit der kleinen, aber kritischen Untergruppe Ihrer Patienten verbringen können, die am meisten von Ihrem Fachwissen profitieren und dennoch schneller und professionell erfüllter abschließen können. Indem wir „das meiste“ von dem, was wir tun, effizienter erledigen (unnötige Variationen verringern), öffnen wir genau den kreativen Raum, der erforderlich ist, um die einzigartigen Bedürfnisse der einzelnen Patienten mit mehr kreativer Energie zu erfüllen (erhöhen die notwendigen Variationen). Diese Energie ist sowohl patientenzentriert als auch beruflich erneuernd, und wir glauben, dass sie ein besseres, nachhaltigeres Schwungrad der kontinuierlichen Verbesserung antreiben kann, als sich nur auf „Verschwendung“ zu konzentrieren.

Am Ende müssen Ärzte beide Seiten unserer Professionalität besitzen. Genauso wie wir es als unterdurchschnittlich betrachten würden, die evidenzbasierten Pflegebedürfnisse eines Patienten nicht zu erfüllen, sollten wir einräumen, dass die Eliminierung notwendiger Pflegevariationen den professionellen Anforderungen der Medizin an eine optimale Patientenversorgung in ähnlicher Weise nicht gerecht wird.

Können wir unseren Kuchen haben und ihn auch essen? Wir denken, wir können.