Die COVID-19-Pandemie hat die Ungleichheiten im Gesundheitswesen in den Vereinigten Staaten deutlich gemacht und verschärft. Die Forderungen, Ungleichheiten im Gesundheitswesen anzugehen, haben zugenommen, und die Biden-Administration hat dies getan machte Gerechtigkeit zu einem zentralen Bestandteil ihrer politischen Agenda. Der Zusammenfluss dieser sozialen und politischen Kräfte hat die Diskussion darüber, wie Ungerechtigkeiten in der Gesundheitsversorgung in öffentlichen Versicherungsprogrammen angegangen werden können, neu belebt und die Aufmerksamkeit wieder auf Medicaid – das inzwischen mehr als 86 Millionen Amerikaner abdeckt – als Hebel zur Förderung der Gesundheitsgerechtigkeit gelenkt.
Im Jahr 2021 fügte das Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) ausdrücklich die Gerechtigkeit im Gesundheitswesen als eines seiner fünf Kernziele hinzu und strebte danach „ein Gesundheitssystem, das gerechte Ergebnisse durch qualitativ hochwertige, erschwingliche und patientenorientierte Versorgung erzielt.“ CMMI hat auch Initiativen zur Verbesserung der Versorgung und der Ergebnisse für gefährdete und unterversorgte Bevölkerungsgruppen bei Medicaid besonders priorisiert. Diese Bemühungen hängen jedoch von der Fähigkeit ab, Unterschiede beim Zugang zur Versorgung, der Qualität der Versorgung und den Gesundheitsergebnissen nach Rasse und ethnischer Zugehörigkeit zu messen. Aufgrund des Mangels an qualitativ hochwertigen Daten ist es nach wie vor unmöglich, den Zustand der gesundheitlichen Chancengleichheit im Medicaid-Programm vollständig zu bewerten.
Verbesserung der Qualität vorhandener Daten
Ein Vermächtnis von zu geringen Investitionen in die Datenqualität von Medicaid und eine uneinheitliche Datenerfassung in den Bundesstaaten haben in der Vergangenheit die Untersuchung von rassischen und ethnischen Ungleichheiten im Programm behindert. Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben Anstrengungen unternommen, um die administrativen Daten von Medicaid durch die neuen Transformed Medicaid Statistical Information System (T-MSIS) Analytic Files (TAF) zu verbessern. noch CMS hat kürzlich berichtet dass in einer Mehrheit der Bundesstaaten Rassen- und Ethnizitätsdaten im TAF für mehr als 10 Prozent der Eingeschriebenen fehlten und dass diese Daten in fünf Bundesstaaten „unbrauchbar“ und in 17 weiteren „besonders besorgniserregend“ waren. CMS identifizierte nur 15 Staaten, deren TAF-Daten zu Rasse und ethnischer Zugehörigkeit „wenig besorgniserregend“ waren. Unterschiede in der Datenqualität zu Rasse und ethnischer Zugehörigkeit in den Bundesstaaten können auf das Fehlen bundesstaatlicher Leitlinien und Standards für die obligatorische Erfassung zurückgeführt werden. Fragen zur Rasse und ethnischen Zugehörigkeit der Teilnehmer sind optionale Felder auf Medicaid-Anmeldeformularen; Einige Teilnehmer lehnen die Weitergabe dieser Informationen möglicherweise ab, weil sie der Verwendung dieser Informationen misstrauen. Die auf den Medicaid-Registrierungsformularen enthaltenen Rassen- und Ethnizitätskategorien können auch die Möglichkeiten der Eingeschriebenen einschränken, sich genau selbst zu identifizieren – insbesondere, wenn sich die Eingeschriebenen als eine Kategorie identifizieren, die nicht enthalten ist.
Forscher des State Health Access Data Assistance Center der University of Minnesota haben dies getan drei Strategien identifiziert Verbesserung der administrativen Rassen- und Ethnizitätsdaten in Medicaid. Erstens, da Fragen zu Rasse und ethnischer Zugehörigkeit auf Medicaid-Anmeldeformularen optional sind, sollten Staaten über ihre Medicaid-Antragsformulare und Aufnahmeverfahren zusätzliche Schritte unternehmen, um die Bedeutung der Daten und deren Verwendung zu erklären. Zweitens sollten die Bundesstaaten mit Gemeinschaftsorganisationen zusammenarbeiten, um proaktiv mit den Teilnehmern in Kontakt zu treten, sowohl um Ratschläge zur Verbesserung der Datenerfassung zu erhalten als auch um zu kommunizieren, wie die Daten dazu beitragen werden, die gesundheitliche Chancengleichheit im Medicaid-Programm sicherzustellen. Drittens sollten die Bundesstaaten die Anreicherung von Daten zu Rasse und ethnischer Zugehörigkeit, die über Selbstauskünfte erhoben wurden, mit Daten aus anderen Quellen untersuchen, darunter Vitaldaten, elektronische Patientenakten und Daten aus anderen staatlich verwalteten Programmen (wie dem Supplemental Nutrition Assistance Program). So wie Medicaid-Programme im Allgemeinen verpflichtet sind, so genannte durchzuführen ex parte Verlängerungen – Neubestimmung der Medicaid-Berechtigung durch Abrufen von Berechtigungsinformationen aus allen verfügbaren Quellen, einschließlich anderer staatlicher Stellen – sie sollten in ähnlicher Weise ermutigt werden, auf sekundäre Datenquellen zurückzugreifen, um das Fehlen von Daten zu Rasse und ethnischer Zugehörigkeit in Medicaid zu verringern.
Suche nach neuen Daten: Eine nationale Medicaid-Umfrage
Selbst wenn die Datenqualität zu Rasse und ethnischer Zugehörigkeit verbessert wird, erfordert die Möglichkeit, die gesundheitliche Chancengleichheit im Medicaid-Programm zu messen, die Fähigkeit, bedürftige Patienten genau zu identifizieren. Der Zugang zur Gesundheitsversorgung gilt nur dann als gerecht, wenn die Versorgung erbracht wird sich an den sozialen und klinischen Bedürfnissen ausrichtet. Um den Bedarf anhand vorhandener Datenquellen zu messen, verlassen sich Analysten häufig auf anspruchsbasierte Diagnosecodes, die erst erfasst werden, nachdem Einzelpersonen die Pflege in Anspruch genommen haben. Da rassische und ethnische Minderheitengruppen und andere unterversorgte Gemeinschaften beim Zugang zu medizinischer Versorgung mit strukturellen Hindernissen konfrontiert sind, unterschätzen Behauptungsdaten die Krankheitsprävalenz für diese Bevölkerungsgruppen und sind daher ein potenziell schlechter Indikator für den Bedarf. Darüber hinaus enthalten diese Daten nur wenige Informationen über die Gesundheit oder soziale Vorgeschichte eines Patienten und es fehlen wesentliche Informationen zur Identifizierung der am stärksten gefährdeten Patientenpopulationen. Dies führt zu einem Datenparadoxon: Medicaid-Registrierte mit dem größten unerfüllten Bedarf sind möglicherweise am schwierigsten zu identifizieren.
Eine nationale Medicaid-Umfrage könnte eine umfassendere Überwachung des Bedarfs an medizinischer Versorgung in Bezug auf die Nutzung unterstützen, und wenn sie darauf ausgelegt ist, rassische und ethnische Minderheiten zu überziehen, könnte sie auch eine strengere Überwachung der Qualität der Versorgung und der Ungleichheiten innerhalb des Programms unterstützen. Während einzelne Managed-Care-Pläne von Medicaid häufig Daten zu Patientenerfahrungen sammeln, hat eine nationale Umfrage unter Medicaid-Teilnehmern seit 2014-2015 nicht mehr stattgefunden, als CMS eine erste landesweite Consumer Assessment of Adult Medicaid Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (NAM CAHPS ), die detaillierte Informationen zu den soziodemografischen Merkmalen der Teilnehmer (einschließlich Rasse und ethnischer Zugehörigkeit) sowie zu Bedarf, Zugang zu und Erfahrungen mit Pflege erhielten. Dies steht im Gegensatz zum Medicare-Programm, bei dem die Medicare CAHPS und die Medicare Current Beneficiary Survey jährlich durchgeführt werden. Während die Daten aus den letztgenannten Umfragen verwendet werden können, um die Chancengleichheit unter Medicare-Teilnehmern zu bewerten, die doppelt Anspruch auf Medicaid haben, können sie keine Informationen über die gesundheitliche Chancengleichheit in der Medicaid-Bevölkerung insgesamt liefern.
Bevölkerungsumfragen liefern eine repräsentative Stichprobe von Personen, unabhängig davon, ob sie Pflege in Anspruch nehmen, und haben die Fähigkeit, nicht nur Rasse und ethnische Zugehörigkeit der Befragten genau zu erfassen, sondern auch unerfüllte Bedürfnisse zu identifizieren. Durch den Ausbau der bestehenden Umfrageinfrastruktur und die Investition in eine nationale Medicaid-Umfrage hat CMS einen klaren Weg zur Bewertung und Förderung der gesundheitlichen Chancengleichheit im Medicaid-Programm. Eine neue Datenerhebung könnte die Überwachung der gerechten Versorgung stärken, indem sowohl bestimmte Bevölkerungsgruppen erweitert werden, um genauere Schätzungen der Patientenerfahrung zu erhalten, als auch die Reihe von Fragen, die zum Zugang der Patienten zur Versorgung gestellt werden, verbessern.
Der Weg nach vorne
Letztendlich wird die Verbesserung der Qualität der Rassen- und Ethnizitätsdaten – gepaart mit robusten Bemühungen zur objektiven Messung des ungedeckten Bedarfs – die Überwachung der Gesundheitsgerechtigkeit bei Medicaid erleichtern, um sicherzustellen, dass alle Patienten die qualitativ hochwertigste Versorgung erhalten, die für ihre Bedürfnisse erforderlich ist. CMS und viele staatliche Medicaid-Programme haben kürzlich darauf hingewiesen, dass gesundheitliche Chancengleichheit eine Priorität ist. Nun müssen Investitionen in die Dateninfrastruktur folgen, die zur kontinuierlichen Bewertung der Gesundheitsgerechtigkeit im Programm erforderlich sind.
Anmerkung des Verfassers
Dr. Schpero bedankt sich für die Finanzierung durch den Commonwealth Fund (Grant Nr. 20213316) und den Milbank Memorial Fund. Brittany L. Brown-Podgorski, PhD, MPH, ist Assistenzprofessorin in der Abteilung für Gesundheitspolitik und -management an der University of Pittsburgh School of Public Health. Eric T. Roberts, PhD, ist Assistenzprofessor in der Abteilung für Gesundheitspolitik und -management an der University of Pittsburgh School of Public Health. William L. Schpero, Ph.D., ist Assistenzprofessor in der Abteilung für Gesundheitspolitik und -ökonomie der Abteilung für Bevölkerungsgesundheitswissenschaften am Joan & Sanford I. Weill Medical College der Cornell University.