Wichtige Probleme für konforme Abrechnungspraktiken im Gesundheitswesen nach dem No Surprises Act | Manatt, Phelps & Phillips, LLP

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Wichtige Probleme für konforme Abrechnungspraktiken im Gesundheitswesen nach dem No Surprises Act |  Manatt, Phelps & Phillips, LLP

Der am 1. Januar 2022 in Kraft getretene Federal No Surprises Act (NSA) stellt eine massive Änderung der Finanzpraktiken von Patienten im Gesundheitswesen dar. Der Kern der NSA ist ein Verbot, netzunabhängigen Anbietern von kommerziell versicherten Patienten in drei unerwarteten medizinischen Abrechnungssituationen mehr als ihre netzinterne Kostenbeteiligung in Rechnung zu stellen: Notdienste in einer Notaufnahme eines Krankenhauses (ED) oder unabhängige freistehende ED ; bestimmte Nicht-Notfalldienste außerhalb des Netzwerks in einem Krankenhaus oder einem ambulanten Operationszentrum (ASC) innerhalb des Netzwerks; und Flugambulanzen.

Wenn die NSA ausgelöst wird, wird dem Patienten die netzinterne Kostenbeteiligung in Rechnung gestellt, und wenn der netzexterne Anbieter mit dem Zahlungsbetrag des Plans nicht zufrieden ist, kann der Anbieter den Zahlungsbetrag in einer neuen unabhängigen Streitbeilegung (IDR ). Im Folgenden sind drei Hauptbereiche aufgeführt, die Anbieter und Einrichtungen kennen müssen.1

1. Schätzungen nach Treu und Glauben für nicht versicherte und selbstzahlende Patienten

Unter der NSA sind die Verantwortlichkeiten der Leistungserbringer für eine Schätzung nach Treu und Glauben (GFE) für nicht versicherte und selbstzahlende Patienten unterschiedlich, je nachdem, ob sie als „einberufender“ Leistungserbringer oder als „Ko-Gesundheitsdienstleister“ fungieren. Ein einberufender Gesundheitsdienstleister (oder eine Einrichtung) ist einer, der eine erste Anfrage für ein GFE erhält oder der für die Planung des primären Dienstes verantwortlich ist. Ein Co-Gesundheitsdienstleister (oder Einrichtung) ist ein anderer als der einberufende Anbieter oder die Einrichtung, der Artikel oder Dienstleistungen in Verbindung mit der primären Dienstleistung bereitstellt.2

Innerhalb eines Geschäftstages nach der Planung einer Dienstleistung oder der Anforderung eines GFE ist der einberufende Anbieter oder die Einrichtung verpflichtet, Schätzungen von jedem Co-Anbieter oder Co-Einrichtung anzufordern, von denen erwartet wird, dass sie Dienstleistungen in Verbindung mit den Diensten des einberufenden Anbieters oder der Einrichtung erbringen. Ein nicht versicherter oder selbstzahlender Patient kann jede Rechnung anfechten, die den für den Anbieter oder die Einrichtung im GFE aufgeführten Betrag um mehr als 400 $ übersteigt.3 Sobald der Schlichter den Anbieter über das Streitbeilegungsverfahren informiert hat, hat der Anbieter oder die Einrichtung zehn Werktage Zeit, um eine Kopie des umstrittenen GFE und der Rechnung sowie alle Unterlagen bereitzustellen, aus denen hervorgeht, dass die Differenz auf einem medizinisch notwendigen Artikel oder einer medizinisch notwendigen Dienstleistung beruhte, die nicht hätte sein können bei Bereitstellung des GFE vernünftigerweise zu erwarten war.

2. Zustimmung des Patienten zur Abrechnung außerhalb des Netzwerks

Manchmal ist eine Rechnung außerhalb des Netzwerks keine Überraschung. Die NSA erkennt dies an und legt Regeln fest, die es Anbietern außerhalb des Netzwerks ermöglichen, die Zustimmung des Patienten einzuholen, um auf den NSA-Schutz zu verzichten.

Das NSA-Verbot der Bilanzabrechnung gilt nur für Dienstleistungen, die in einem Krankenhaus, einer freistehenden unabhängigen Notaufnahme oder ASC erbracht werden. Die NSA bietet keinen Schutz vor Kontostandsabrechnung für Dienste in anderen Umgebungen oder für kein Notfall Dienstleistungen ein aus dem Netz Einrichtungen.

In Situationen, in denen ein Patient die echte Wahl hat, einen Netzanbieter oder einen netzexternen Anbieter in einem netzinternen Krankenhaus oder ASC zu verwenden, ist es einem netzexternen Anbieter gestattet, die Zustimmung des Patienten einzuholen, um auf den NSA-Schutz zu verzichten und akzeptieren Sie die gesamten in Rechnung gestellten Gebühren. Dies ergibt sich auch für Nachstabilisierungsdienste im Anschluss an Rettungsdienste.

Das Department of Health and Human Services (HHS) hat ein Standard-Benachrichtigungs- und Zustimmungsformular entwickelt, das nicht teilnehmende Anbieter verwenden müssen, um die Zustimmung zur Ausgleichsrechnung zu erhalten, es sei denn, ein Staat hat sein eigenes Formular entwickelt, das die Anforderungen des Bundes erfüllt.4

3. IDR des Krankenversicherungsplans – Erstattung außerhalb des Netzwerks

Anbieter, die dem NSA-Verbot der Saldoabrechnung unterliegen (und nicht die Zustimmung des Patienten einholen, auf den NSA-Schutz zu verzichten), haben die Möglichkeit, die Kostenerstattung des Krankenversicherungsplans außerhalb des Netzwerks im neuen IDR-Prozess zu schlichten. Das bundesstaatliche IDR-Verfahren findet nur Anwendung, wenn die Landesgesetze den Erstattungssatz außerhalb des Netzes nicht festlegen und Zahler und Anbieter sich nicht auf einen Satz geeinigt haben.

Die NSA fordert ein Schlichtungsverfahren im „Baseball-Stil“: Die IDR-Stelle muss eines der Angebote auswählen, die von der Krankenkasse oder dem Anbieter vorgelegt werden; er kann die Differenz nicht aufteilen und seinen eigenen Zahlungssatz bilden. Die IDR-Stelle muss den qualifizierenden Zahlungsbetrag (QPA) und glaubwürdige Informationen berücksichtigen, die in Bezug auf das Ausbildungsniveau, die Erfahrung, die Qualitäts- und Ergebnismessungen des Anbieters, den Marktanteil einer Partei, die Patientenschärfe oder Komplexität der Versorgung, den Lehrstatus, den Fallmix und den Umfang eingereicht wurden von Dienstleistungen der nicht teilnehmenden Einrichtung und die Geschichte der Vertragsabschlüsse zwischen Plan und Anbieter.

Die vorläufige endgültige Regel zur Festlegung des IDR-Prozesses unterschied sich von diesem Standard, da sie festlegte, dass die „IDR-Einheit mit der Annahme beginnen muss, dass der QPA der angemessene Tarif außerhalb des Netzwerks ist“ und „das Angebot auswählen muss, das dem QPA am nächsten kommt, es sei denn, der zertifizierte IDR-Stelle feststellt, dass glaubwürdige Informationen, die von einer der Parteien eingereicht wurden, eindeutig belegen, dass sich die QPA wesentlich von der angemessenen Rate außerhalb des Netzwerks unterscheidet.“5 Die Texas Medical Association und mehrere andere Anbieterorganisationen reichten Rechtsstreitigkeiten gegen diesen Aspekt der vorläufigen endgültigen Regeln ein. Am 23. Februar 2022 entschied der erste Richter, der über diese Fälle entschied, dass dieser Aspekt der Regeln (1) im Widerspruch zu den Bestimmungen der NSA steht und (2) gemäß dem Verwaltungsverfahrensgesetz nicht ordnungsgemäß verkündet wurde. Das Bezirksgericht hob die Bestimmungen auf, die die IDR-Stellen verpflichteten, das Angebot auszuwählen, das dem QPA am nächsten kommt, es sei denn, es wurden glaubwürdige Informationen vorgelegt, die eindeutig belegen, dass sich der QPA wesentlich von dem angemessenen Satz unterscheidet.6 Am 28. Februar sagten HHS und das Arbeitsministerium, sie würden Leitfäden zurückziehen, die auf den für ungültig erklärten Teilen der Regeln basieren oder sich darauf beziehen, die Leitfäden neu veröffentlichen und IDR-Stellen zu den überarbeiteten Leitfäden schulen.7 Nichtsdestotrotz hat die Regierung gegen die Entscheidung des Bezirksgerichts Berufung beim US-Berufungsgericht, Fifth Circuit, eingelegt und angekündigt, in Kürze eine endgültige Entscheidung über das IDR-Verfahren zu erlassen.

Bei aller Sorgfalt, die erforderlich ist, um diese Regeln einzuhalten, können sie sich jedoch bald wieder ändern.


1 Neben anderen Kundenaufträgen zur NSA habe ich für die American Medical Association Leitfäden für Ärzte zur NSA verfasst, die teilweise ähnliche Themen behandeln wie dieser Artikel: Toolkit der American Medical Association für Ärzte: Vorbereitung auf die Umsetzung des No Surprises Act (2022) und American Medical Association Toolkit for Physicians: Disputing Out-of-Network Payments Using the No Surprises Act Independent Dispute Resolution Process (2022).

2 45 CFR §149.610(a)(2)(ii), (iii).

3 45 CFR §149.620.

4 45 CFR §149.420(c), (d), (e). Das Standardformular finden Sie hier: https://www.cms.gov/files/document/standard-notice-consent-forms-nonparticipating-providers-emergency-facilities-regarding-consumer.pdf.

5 Anforderungen in Bezug auf Surprise Billing; Teil II, 86 f. Reg.-Nr. 55980, 55984 (7. Okt. 2021).

6 Texas Med. Ass’n gegen US Dept. of Health & Human Servs., nein. 6:21-cv-425 (ED Tex. 23. Februar 2022).

7 Zentren für Medicare & Medicaid Services, Memorandum über den Schutz von Verbrauchern bei fortgesetzter Überraschungsabrechnung (2022).