Das Horizon-Modell macht Behavioral Health zum „Quarterback“ im Chronic Care Management

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Der Umgang mit Verhaltensgesundheit und Drogenmissbrauch wird seit Jahrzehnten durch fehlende Investitionen und fragmentierte Versorgungssysteme herausgefordert. Trotz der kosten- und gesundheitsbezogenen Belastung durch verhaltensbedingte Gesundheitsprobleme werden physische und psychische Gesundheitsdienste weiterhin isoliert angeboten.

Im Gegensatz dazu zeigen Beweise, dass die Integration von Verhaltensgesundheit in die Primärversorgung zu einer deutlichen Verbesserung der klinischen Ergebnisse und zu Kosteneinsparungen führt. Interessengruppen von Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey (BCBSNJ) stellen jedoch fest, dass Integrationshindernisse bestehen, wie z. B. unzureichende Schulungen zum Umgang mit psychischen Störungen. Unsicherheit über Vertraulichkeitsstandards und Datenschutzgesetze kann die Weitergabe von Informationen zwischen Verhaltensmedizin und Primärversorgung erschweren.

„Auf höchster Ebene hat die mangelnde Anerkennung und Berücksichtigung der tiefgreifenden Auswirkungen der Verhaltensgesundheit auf die körperliche Gesundheit des Einzelnen zu einer Depriorisierung der Verhaltensgesundheitskoordination in primären Einrichtungen der körperlichen Gesundheit geführt. Einiges davon geht von der Idee aus, dass die Verhaltensgesundheit Kosten verursacht machen nur etwa 6 % bis 7 % der gesamten medizinischen Kosten aus, wobei die Tatsache außer Acht gelassen wird, dass zugrunde liegende verhaltensbezogene Gesundheitsprobleme zu einem erheblichen Teil der gesamten Gesundheitsausgaben des Mitglieds beitragen“, sagte Nickolas Carros, DSW, LCSW, Senior Director, Clinical Behavioral Gesundheitsdienste, Horizont BCBSNJ.

​​“All diese Probleme verbinden sich mit dem verwirrenden und komplexen elektronischen Krankenaktennetz, das es heute gibt“, sagte er. „Die getrennte Erstattung, die oft physische und verhaltensbezogene Gesundheitsdienste trennt, macht es exponentiell schwieriger, über elektronische Systeme hinweg zu kommunizieren.“

Der Mangel an Pflegekoordination ist besonders besorgniserregend für Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) und Substanzgebrauchsstörungen (SUDs). Da akute Formen der psychischen Gesundheit und SUDs durch ihre kürzere Dauer gekennzeichnet sind und eine notärztliche Stabilisierung erfordern, erfordern schwerwiegendere chronische Erkrankungen eine langfristige Medikation, Therapie und Fallmanagement, um eine dauerhafte Genesung und Remission zu erreichen.

Chris Barton, LCSW, Director of Integrated Systems of Care & Network Innovation, Horizon BCBSNJ, stellte fest, dass die Notwendigkeit eines langfristigen Managements ein kritisches Problem für Bevölkerungsgruppen mit chronischen Verhaltensstörungen ist. Diese Patienten haben mit geringerer Wahrscheinlichkeit Beziehungen zur Primärversorgung und sind mit Herausforderungen der sozialen Determinanten von Gesundheit (SDOH) verbunden (z. B. finanzielle, Wohnungs- und Ernährungsunsicherheiten, Transportprobleme).

So wie Menschen mit Diabetes den Blutzucker in die Höhe schnellen sehen, wenn sie ihre Medikamente nicht mehr einnehmen, sagte Barton, dass Menschen mit chronischen Verhaltensstörungen wahrscheinlich eine akute psychiatrische Episode haben werden, die möglicherweise eine Stabilisierung erfordert, wenn der Behandlungsbedarf nicht gedeckt ist. Dies trägt zu höheren Gesamtversorgungskosten für Patienten und Gesundheitssysteme bei.

Bei der Untersuchung der Bemühungen um die Koordinierung der Pflege sagte Carros, dass die Maßnahmen des Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), die von über 90 % der amerikanischen Gesundheitspläne zur Messung der Leistung in wichtigen Dimensionen der Pflege und Dienstleistungen verwendet werden, einen größeren Schwerpunkt auf die Erweiterung gelegt haben Schnittstelle von körperlicher und verhaltensbezogener Gesundheit.

Er konzentrierte sich auf drei Schlüsselbereiche – Übergänge in der Pflege, Einhaltung der Medikation und Überwachung potenzieller negativer Auswirkungen von Medikamenten durch den verschreibenden Arzt – und sagte, dass diese Maßnahmen eine enge Kommunikation und Koordination der Pflege zwischen Anbietern von körperlicher Gesundheit und Verhaltensmedizin erfordern.

„Die Best-Practice-Interventionen zielen darauf ab, die Versorgung der Mitglieder durch eine nahtlose Koordination von körperlichen und verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten innerhalb eines ganzheitlichen 360-Grad-Mitgliederansatzes zu verbessern, der die Versorgung koordiniert und die Anbieter durch eine qualitätsbasierte Anreizstruktur für die medizinische Standardversorgung, sowohl physisch als auch, zur Rechenschaft zieht Verhalten“, bemerkte Carros.

Untersuchung der „Best Practice“-Intervention von Horizon zur Bekämpfung von SMI und SUDs

Horizon BCBSNJ priorisiert den 360-Grad-Ansatz und hat kürzlich ein Integrated System of Care (ISC)-Programm speziell für Leistungsempfänger mit SMI und SUD entwickelt, das darauf abzielt, körperliche Gesundheit, Verhaltensgesundheit und SDOH anzugehen.

Im Gegensatz zu integrierten Versorgungsmodellen, die auf Grundversorgungsbeziehungen aufbauen und sich auf Patienten mit akuten Krankheitsformen konzentrieren, nutzt das ISC-Programm von Horizon gemeinschaftsbasierte Verhaltensmediziner als „Quarterback“ der Versorgung. Daher ist es der Verhaltensgesundheitsanbieter, der die Führung bei der Koordinierung der Pflege und der Unterstützung der Patienten bei der Navigation ihrer körperlichen Gesundheitsversorgung übernimmt, während er gleichzeitig auf soziale Bedürfnisse eingeht und Verhaltensgesundheitsbehandlungen und/oder Fallmanagement anbietet.

„Die ISC-Anbieter stellen nicht unbedingt die gesamte Versorgung bereit, die ein Mitglied selbst benötigt; Dies ist kein One-Stop-Modell. Vielmehr arbeiten die ISC-Anbieter mit gemeindenahen Grundversorgungspraktiken, Verhaltensgesundheitspraktiken, Gesundheitssystemen und Sozialdiensten zusammen, um die Bedürfnisse der Mitglieder zu erfüllen“, erklärte Barton.

„Es ist wichtig, dass Gesundheitsdienstleister, die Mitglieder mit chronischen Gesundheitsproblemen betreuen, Vertrauen und eine Beziehung zu ihren Patienten aufbauen, damit sie sich wohl und sicher fühlen, wenn sie ihre Fortschritte und ihre Herausforderungen bei der Genesung teilen.“

Aus einer wertbasierten Vertragsperspektive wirbt Barton für die einzigartige Vergütungsstruktur des ISC-Programms, das Fallpauschalen und Leistungsanreize bündelt, die auf Nutzungsmanagement oder vorherige Genehmigungsanforderungen verzichten. Anbieter seien auch nicht auf die traditionellen „Versorgungsstufen“ beschränkt, die für Verhaltensgesundheit durch Verträge und staatliche Lizenzen oder sogar traditionelle Verhaltensgesundheitsverträge definiert worden seien, fügte sie hinzu.

„Diese gebündelte Fallrate ermöglicht es dem Anbieter vielmehr, eine Versorgung bereitzustellen, die den Zielen und Behandlungsbedürfnissen des Mitglieds entspricht. Das kann eine Kombination aus „traditionellen“ verhaltenstherapeutischen Behandlungen zusammen mit Peer-Support und Fallmanagement und anderen weniger häufig verwendeten Therapien sein, die traditionell mit höheren Eigenkosten für die Mitglieder einhergehen können. All dies kann über die monatlich gebündelte Fallrate zu geringeren Kosten für die Mitglieder und mit mehr Flexibilität für die Anbieter bereitgestellt werden“, sagte Barton.

Die Ergebnisse der von den Mitgliedern gemeldeten Umfragedaten von mehr als 1600 Teilnehmern des ISC-Programms, die bei der Aufnahme und alle 3 Monate erhoben wurden, haben eine erhebliche Verbesserung der SMI- und SUD-Ergebnisse gezeigt:

  • 61 % weniger Tabakkonsum
  • 52 % weniger Alkoholkonsum, illegaler Drogenkonsum und Missbrauch von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln
  • 47 % weniger psychische Symptome
  • 25% Verbesserung der Lebensqualität

Darüber hinaus wurden signifikante klinische und finanzielle Vorteile bei eingeschriebenen gegenüber nicht eingeschriebenen Patienten im ISC-Programm beobachtet, darunter 84 % Nachsorge nach Krankenhausaufenthalt, 27 % geringere Auslastung der Notaufnahme und 21 % niedrigere Gesamtkosten pro Mitglied und Monat.

Da das Modell einen leistungsorientierten Anreiz nutzt, betonte Barton, dass die Anbieter, um mit dieser Maßnahme und der allgemeinen Registrierung für das ISC-Modell erfolgreich zu sein, kooperative Arbeitsbeziehungen mit lokalen Krankenhaussystemen unterhalten müssen – von der Notaufnahme und den Sozialarbeitern der Krankenhäuser bis hin zur Grundschule Pflege und Bevölkerungsgesundheitsmanagement – ​​da diese Partner im Gesundheitssystem entscheidend für den Erfolg von Mitgliedern und Anbietern sind.

„Unsere ISC-Anbieter haben langjährige Beziehungen zu ihren lokalen Gesundheitssystemen, aber die ISC und die eingebauten Leistungsanreize haben diese Beziehung noch bedeutsamer gemacht und sie von einem passiven Überweisungsprozess zu einer bidirektionalen Beziehung mit aktivem Engagement verändert.“

Langfristige Auswirkungen wertbasierter Verträge in der Verhaltenspflege

Der Angebots- und Nachfrageengpass in der Behandlung von Verhaltensgesundheit und Drogenmissbrauch ist seit langem ein Problem von größter Bedeutung nach der COVID-19-Pandemie und der kürzlich erfolgten Einführung der nationalen 988-Hotline für psychische Gesundheitskrisen.

In den letzten 3 Jahren haben die Vereinigten Staaten die höchste Rate aller Zeiten erlebt Opioid-Überdosis pro Kopf und Selbstmord, insbesondere unter jungen Menschen, wobei finanzielle und soziale Stressoren die Bevölkerung landesweit weiterhin beeinträchtigen. Dies deckt sich mit Erkenntnissen einer neueren RAND-Studie was darauf hindeutet, dass etwa 45 % der Menschen, die Dienste für psychische Gesundheit und Drogenkonsum benötigen, diese nicht erhalten.

Bei der Verbesserung des Zugangs zu und der Beteiligung an Verhaltensgesundheits- und SUD-Pflegediensten könnte der Übergang zu präventiver Pflege und wertbasierter Bezahlung zu keinem besseren Zeitpunkt kommen, sagte Barton.

Bis Ende 2022 wird das ISC-Programm von Horizon für Mitglieder in allen 21 Bezirken von New Jersey zugänglich sein, einschließlich ländlicher, vorstädtischer und städtischer Gemeinden, entweder über traditionelle Anbieter oder virtuelle Lösungen.

„Wir glauben an die Fürsorge für den ganzen Menschen in jedem Alter – nicht nur um Krankheiten zu behandeln, sondern um sie zu verhindern. Es gibt keinen einheitlichen Ansatz für Verhaltensgesundheit. Vollständig integrierte verhaltensbezogene Gesundheitsversorgung bedeutet, die Werte von Gesundheitsparität und Gesundheitsgerechtigkeit zu leben – die Integration von verhaltensbezogener Gesundheitsversorgung, physischer Gesundheitsversorgung, SDOH und Medikamentenmanagement/Apotheke in einem Gesundheitsplan innerhalb der Gemeinschaft des Anbieters“, sagte Suzanne Kunis, Vizepräsidentin für Verhaltensgesundheit, Horizont BCBSNJ.

Kunis fügte hinzu, dass sich ihre Organisation zur Verwirklichung ihrer Vision einer integrierten Gesundheitsversorgung auf eine Reise begeben habe, um sich philosophisch und kulturell der Integration zu verpflichten, beginnend mit dem Insourcing ihres klinischen Programms für Verhaltensgesundheit von einer traditionell verwalteten Organisation für Verhaltensgesundheit.

„Da das allgemeine Wohlbefinden zu einem Schwerpunkt wird und mehr Menschen in der ambulanten Routineversorgung auf die gleiche Weise tätig sind, wie sie es mit ihrem Hausarzt tun würden, hoffen wir, dass es nur wenige Besuche in der Notaufnahme und in der stationären Versorgung für Verhaltensgesundheit gibt.“ sagte Barton.

„Wir hoffen auch auf eine längere Amtszeit in der Gemeinschaft und eine kürzere Aufenthaltsdauer, wenn sich die Mitglieder für ein höheres Maß an Pflege engagieren. Und wir erwarten ein größeres Engagement im Medikamentenmanagement und in der Zusammenarbeit in der Primärversorgung. All dies sind Indikatoren für eine qualitativ hochwertige Pflege.“