In seinem ausgezeichneten Vordergrund Artikel über Gesetzesreformen zur Stärkung des Vaccines for Children (VFC)-Programms, das in sein drittes Jahrzehnt geht, unterstreicht Richard Hughes IV, wie wichtig es ist, das Gesetz zu aktualisieren, um Menschen jeden Alters zu schützen. Eine weitere Priorität – eine, die nach geltendem Recht und ohne Maßnahmen des Kongresses angegangen werden kann – besteht darin, sicherzustellen, dass das Programm im Zuge der wissenschaftlichen Weiterentwicklung weiterhin sicherstellt, dass Kinder von der gesamten Palette moderner Präventivtherapien gegen übertragbare, potenziell tödliche Kinderkrankheiten profitieren.
Die Empfehlungen des Beratenden Ausschusses für Immunisierungspraktiken (ACIP) legen die nationalen Impfstandards fest. Das ACIP hat bereits damit begonnen, seine Empfehlungen so auszurichten, dass sie nicht nur traditionelle Impfstoffe umfassen, die im Laufe der Zeit einen Schutz aufbauen, sondern auch monoklonale Antikörper (mAbs), die einen sofortigen Schutz gegen übertragbare Krankheiten verleihen. Beide Arten von Produkten verleihen Immunität; Infolgedessen steht die Entscheidung des ACIP, dass neuere Immunisierungstechnologien in den Geltungsbereich seiner Charta-Autorität fallen, nicht nur im Einklang mit seiner Charta von 1964, sondern wird von dieser wohl auch gefordert Auftrag gefunden– Beratung des Generalchirurgen „in Bezug auf die wirksamste Anwendung spezifischer Präventivmittel in der öffentlichen Gesundheitspraxis, die bei der Bekämpfung übertragbarer Krankheiten eingesetzt werden können“.
Das ACIP steht kurz davor förmliche Prüfung beginnen von Immunisierungsempfehlungen für mAbs zur Vorbeugung respiratorisches Synzytial-Virus (RSV). Ein besonders bösartiger Virus, der im Säuglingsalter und in der frühen Kindheit zuschlägt, RSV kann bei Kindern schwere Erkrankungen auslösen; für Säuglinge kann es lebensbedrohlich sein. RSV neigt dazu, zyklisch zu sein, tritt vom späten Herbst bis zum frühen Frühling auf und ist die häufigste Ursache für tödliche Lungenentzündung und Bronchitis bei Babys. Die meisten Kinder werden RSV erleben, bevor sie zwei Jahre alt werden, und RSV trifft Millionen von Kindern weltweit.
RSV verursacht nicht nur weit verbreitete, kostspielige Krankheiten, sondern tötet jährlich schätzungsweise 500–1.000 Kinder in den USA. Der Tod durch RSV ist ein besonders ernstes Risiko für Frühgeborene und solche unter sechs Monaten, Kinder unter zwei Jahren mit chronischen Lungenerkrankungen oder angeborenen Herzfehlern, Kinder mit geschwächtem Immunsystem und solche mit neuromuskulären Erkrankungen, einschließlich Kinder, die Schwierigkeiten haben Schlucken oder Klären von Schleim.
Die Rolle von VFC beim Schutz der Gesundheit von Kindern und bei der Bewältigung der Herausforderungen bei der Immunisierung von Kindern
Das VFC-Programm ist einzigartig in der präventiven Gesundheitspolitik der USA, eine facettenreiche gesundheitspolitische Reaktion, die darauf abzielt, eine dauerhafte Lösung für eine komplexe, zusammenhängende Reihe von Problemen zu schaffen. Die Wurzeln von VFC gehen auf einen wachsenden Fokus in den 1980er Jahren auf die schrecklichen gesundheitlichen Ungleichheiten zurück, die auf das Versagen breiter Gesundheitssysteme zurückzuführen sind, mit denen insbesondere unterversorgte Gemeinden konfrontiert waren, in denen die ärmsten Kinder und farbigen Kinder des Landes überproportional leben. Ein Großteil der Interessenvertretung konzentrierte sich auf die Systemfehler, die durch das Fehlen einer Krankenversicherung verursacht wurden, und die Reformen, die durch die Erweiterung der Medicaid-Berechtigung erreicht werden könnten.
Experten und Befürworter verstanden jedoch auch, dass mehrere Aspekte des Gesundheitssystems zu ungerechten Ergebnissen bei der Gesundheit von Kindern beitrugen und dass unterversorgte Kinder und die Anbieter, die sie versorgten, versuchten, sich in einem dysfunktionalen Gesundheitsmarkt zurechtzufinden, der selbst etwas so Grundlegendes wie die Kindheit verfehlte Immunisierung. Die landesweiten Impfraten, die vom Energy and Commerce Committee in dem Begleitbericht zu der ursprünglichen Maßnahme zur Einrichtung des VFC (H. Rept. 103-111, 1993 USCCAN) angegeben wurden, lagen bei bestimmten Kinderimpfstoffen bei nur 40 Prozent; in den ärmsten innerstädtischen Gemeinden waren es nur 10 Prozent. Preise Auch unter den Versicherten mit geringem Einkommen waren Kinder zutiefst depressiv.
Mangelnde Deckung
Experten, die das Problem untersuchten, konzentrierten sich auf drei Probleme, die das Impfproblem bei Kindern antreiben. Das erste war der Mangel an Deckung: Ein völlig fehlender Versicherungsschutz für Millionen von Kindern, aber ein Versicherungsschutz (einschließlich des Versicherungsschutzes im Rahmen staatlicher Medicaid-Programme), der hinter der gesamten Bandbreite der ACIP-Empfehlungen für andere zurückblieb – Impfungen, selbst im Fall etablierter Impfstoffe wie der Masernimpfstoff, können für arme Familien kostspielig sein. Unvermeidlicherweise waren unversicherte und unterversicherte Kinder mit niedrigem Einkommen am stärksten gefährdet, die Kosten für die Impfung von Kindern nicht bezahlen zu können, und Millionen von Familien mit Vorschulkindern, die noch keinen Anspruch auf kostenlose öffentliche Impfkliniken als Schuleintrittsregel hatten, gingen einfach ohne. Vor VFC Daten zeigten weit verbreitete Ausbrüche vermeidbarer Krankheiten aufgrund der Unfähigkeit, für die Pflege zu bezahlen.
Versorgungsengpass
Die zweite Barriere war die Versorgungsknappheit. Die Hersteller betrachteten eine geringe Aufnahme von Impfungen als abschreckend für die Produktion einer großen, stetigen Versorgung mit Impfstoffen und für die umfangreichen Investitionen in kostspielige Technologien, die zur Herstellung von Impfstoffen erforderlich sind. (Im Wesentlichen hat die Überwindung dieses grundlegenden Marktproblems nicht nur dazu beigetragen, VFC zu motivieren, sondern war auch das Herzstück des Jahres 2020 Operation WarpSpeeddie Bemühungen der Trump-Administration, die Entwicklung und Herstellung von COVID-19-Impfstoffen zu beschleunigen.)
Zugänglichkeitsbarrieren
Drittens war das Problem der Zugänglichkeit. Selbst als es Impfstoffe gab, konnten Anbieter, insbesondere Kliniken und Arztpraxen mit geringen Ressourcen, die einkommensschwache Gemeinden beliefern, keine ausreichende Versorgung aufrechterhalten. Dies führte zu einer großen Anzahl verpasster Gelegenheiten, ihre Patienten schnell zu immunisieren. das hohe Kosten für das Impfstoffmanagement notwendig, um eine schnelle Versorgung mit Impfstoffen zu gewährleisten, obwohl sich so wenige Familien diese leisten konnten, einfach keinen Sinn.
Die Struktur des VFC
Die Beseitigung aller drei Hindernisse wurde zu einer Priorität für die Clinton-Regierung und die überparteiliche Kongressführung. Die Brillanz von VFC war seine visionäre Antwort auf alle drei Barrieren. Um eine stabile, dauerhafte Finanzierung zu schaffen, verlagerte der Kongress den Kauf von Impfstoffen für Kinder aus dem jährlichen Ermessenszuweisungsprozess, in dem er jahrzehntelang neben Impfstoffen für Erwachsene lebte, die gemäß Abschnitt 317 des Gesetzes über den öffentlichen Gesundheitsdienst gekauft wurden. (Richard Hughes IV verweist auf dieses Problem in seiner Empfehlung, VFC auch auf Erwachsene auszudehnen.) Diese grundlegende Änderung in der Finanzierungspolitik war eine Reaktion auf die Wirklichkeit dass Impfstoffe, wie andere Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit, ausschließlich oder überwiegend einem diskretionären Mittelzuweisungsmechanismus überlassen werden, der reale Dollarwert im Laufe der Zeit unweigerlich untergräbt. Eine solche Finanzierungsstrategie schränkt die Fähigkeit der öffentlichen Gesundheit ein, im Laufe der Zeit als Reaktion auf die massiven demografischen, gesundheitlichen, sozialen, technologischen und finanziellen Faktoren, die die Gesundheitsausgaben antreiben, zu wachsen und zu stärken.
Anstelle der alten Methode zur Finanzierung von Impfstoffen für Kinder wählte der Gesetzgeber einen Weg, der eine vollständige, vom ACIP festgelegte Deckung für fast die Hälfte aller Kinder garantiert, einschließlich aller für Medicaid anspruchsberechtigten Kinder und Jugendlichen, Kinder, die von der Gesundheitsversorgung der Gemeinde versorgt werden Zentren und ländliche Gesundheitskliniken sowie Kinder der Indianer und Ureinwohner Alaskas. VFC erweiterte nicht nur den Impfschutz, sondern verlangte auch, dass der Schutz auf dem evidenzbasierten Niveau liegt, das vom ACIP als Reaktion auf wissenschaftliche Fortschritte ermittelt wurde, um Kinder und ihre Familien vor willkürlichen Ausschlüssen und Beschränkungen zu schützen, die selbst so umfassende Versicherungen wie Medicaid betreffen können. (Letztendlich wäre der von ACIP etablierte Abdeckungsstandard als Vorbild übernommen für fast alle Formen der Krankenversicherung im Rahmen der universellen Impfschutzgarantie des Affordable Care Act.)
Um Anreize für die Entwicklung von Impfstoffen zu schaffen, hat VFC ermächtigt den HHS-Sekretär, um Großabnahmevereinbarungen zu ermäßigten Preisen sowohl für bestehende als auch für neu entstehende Impfstoffe auszuhandeln. Auch wenn die Regulierung der Arzneimittelpreise weiterhin eines der größten gesundheitspolitischen Dilemmata der Nation darstellt, verhandelte Preise ist seit der Verabschiedung des Programms ein Merkmal von VFC.
VFC hat außerdem eine öffentlich-private Partnerschaft für den kostenlosen direkten Vertrieb aller aufgeführten Impfstoffe gegründet. Verteilung erreicht jetzt 86 Prozent aller praktizierenden Kinderärzte und etwa 44.000 Ärzte, die in mehr als 40.000 Einrichtungen praktizieren, von niedergelassenen Praxen bis hin zu Gemeinschaftskliniken. Die Hersteller liefern Lieferungen an staatliche Gesundheitsbehörden, die die Impfstoffe unter breiter staatlicher Anleitung an einzelne Anbieter verteilen. VFC sorgt auch für angemessene Verwaltungsgebühren und finanziert Kosten im Zusammenhang mit dem Betrieb des staatlichen Programms.
Heute wird VFC als eine der wirksamsten Errungenschaften der Gesundheitspolitik dieses Landes angesehen. Das Programm stützt sich auf eine stabile Finanzierung und schützt es vor der finanziellen Erosion, die so viele andere öffentliche Gesundheitsprogramme beeinträchtigt hat, die auf Ermessenszuweisungen angewiesen sind. VFC stellt eine bemerkenswerte Anstrengung dar, die sich gleichzeitig und umfassend mit Angebots- und Nachfrageproblemen befasst; arbeitet mit hoher Effizienz für Hersteller, Staaten und Anbieter; und garantiert eine Deckung nach einem evidenzbasierten Versorgungsstandard und schützt so Impfungen für Kinder vor willkürlichen Deckungsgrenzen, die sowohl in der öffentlichen als auch in der privaten Versicherung bestehen.
Darüber hinaus ist VFC effektiv. Seit seiner Verabschiedung hat VFC die Impfquoten bei allen Kindern erhöht, wodurch die finanziellen und rassistischen Ungleichheiten bei den Impfquoten von Kindern erheblich verringert wurden. Seine Erfolge wurden nicht nur am Zugang zur Gesundheitsversorgung, sondern auch an den Gesundheitsergebnissen gemessen: Es wurde geschätzt, dass routinemäßige Impfungen im Kindesalter verhindern mehr als 3.000 Tetanusfälle, 70 Millionen Masernfälle (darunter 8,9 Millionen Krankenhauseinweisungen) und 500.000 Todesfälle durch Diphtherie. Diese Zahlen beinhalten keine Schätzungen zur Verbesserung der Gesundheit für Influenza oder Hepatitis A. Nettoersparnis für die Versicherer wurden auf 295 Milliarden US-Dollar festgesetzt, und die gesellschaftlichen Einsparungen durch die geringeren Auswirkungen vermeidbarer Krankheiten auf 1,3 Billionen US-Dollar.
Aufbauend auf den Erfolgen von VFC, um seine Leistung für Kinder zu stärken
Nichts im Bundesgesetz hindert die Ausweitung von VFC auf die neue Generation von präventiven Therapien, die durch mAbs repräsentiert werden. Im Gegenteil, die Gestaltung des Statuts unterstützt diese Flexibilität. Tatsächlich hat das ACIP dies bereits getan empfohlen Verwendung eines anderen Wirkstoffs, der nicht wie ein herkömmlicher Impfstoff wirkt, nämlich des Hepatitis-A-Immunglobulins, als ergänzende Therapie zum Hepatitis-A-Impfstoff.
Wie bereits erwähnt, unterstreicht die ursprüngliche Mission des ACIP, dass seine Autorität nicht bei Impfstoffen mit einem engen Wirkungsmechanismus Halt macht an sich umfasst aber allgemeiner die vorbeugende Therapietechnologie. Darüber hinaus würde es angesichts des breiten zugrunde liegenden Zwecks von VFC sowie seiner nachgewiesenen Kostenwirksamkeit den Zielen des Programms zuwiderlaufen, die Leistungsfähigkeit von VFC nicht auf neue präventive Therapietechnologien anzuwenden. Die Bewegung des ACIP in diese Richtung sollte sowohl begrüßt als auch ermutigt werden.
Während wir uns weiterhin langsam in die lange Erholungsphase nach der schlimmsten weltweiten Pandemie seit mehr als einem Jahrhundert bewegen, werden die im Hughes-Aufsatz identifizierten Gesetzesreformen – die Erweiterung des VFC auf separat verwaltete staatliche CHIP-Programme, nicht nur Medicaid – und das Hinzufügen einer Komponente für Erwachsene zu VFC – sind überzeugend. Die Sicherstellung, dass VFC kontinuierlich die besten Beweise widerspiegelt, während die Präventionswissenschaft wächst, stellt einen ebenso wichtigen Schritt dar, der jetzt ohne gesetzgeberische Maßnahmen verfolgt werden kann.