Standardisierung der staatlichen Gesundheitsausgaben | Gesundheitsangelegenheiten

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Standardisierung der staatlichen Gesundheitsausgaben |  Gesundheitsangelegenheiten

Das ist bekannt Die Gesundheitsausgaben pro Person in den Vereinigten Staaten sind höher und in einigen Fällen viel höher als in vielen Vergleichsländern. Dies gilt zwar für die USA insgesamt, aber nicht überall im Land. Im Jahr 2019 waren die gesamten Gesundheitsausgaben pro Person in Washington, DC, doppelt so hoch wie in Utah. Darüber hinaus hatten Staaten wie Utah am unteren Ende des Gesundheitsausgabenspektrums Ausgabenmuster, die näher am Durchschnitt anderer Länder mit hohem Einkommen lagen als an den durchschnittlichen Gesundheitsausgaben in den USA. So wie nur sehr wenige Patienten den durchschnittlichen Betrag für die Gesundheit ausgeben – die meisten geben wesentlich mehr oder weniger aus – geben viele Bundesstaaten wesentlich mehr oder weniger als der US-Durchschnitt aus.

Die große Variation zwischen den Staaten kann zumindest teilweise durch einige bekannte Faktoren erklärt werden. Die Unterschiede spiegeln die zugrunde liegenden demografischen und wirtschaftlichen Merkmale sowie die für jeden Staat einzigartigen Gesundheitsverwaltungs- und Finanzierungsmechanismen wider. Um diese zu untersuchen, haben wir eine Studie in veröffentlicht Gesundheitsangelegenheiten im August die geschätzten Gesundheitsausgaben nach Bundesstaaten bis 2019 unter Verwendung der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Staatliche Gesundheitsausgabenrechnung (SHEA). Damals erstreckten sich diese Schätzungen nur bis 2014.

Als Teil dieser Analyse haben wir wirtschaftliche und demografische Faktoren quantifiziert, die mit dem Ausgabenwachstum und der Variation zwischen den Bundesstaaten verbunden sind. Zehn Tage nach der Veröffentlichung unserer Studie veröffentlichte CMS (zu unserer großen Überraschung) das offizielle SHEA-Update mit Daten, die bis 2020 reichen. Während diese neuen Daten die Notwendigkeit von Ausgabenprognosen wie unserer eigenen ausschließen, bleibt unsere Untersuchung der Ausgabentrends aufschlussreich über die reinen Ausgabenbeträge hinaus, um die Ausgaben in den US-Bundesstaaten zu vergleichen und die Treiber der Schwankungen zu verstehen. Zu diesem Zweck haben wir unsere Analyse vom August 2022 unter Verwendung der neuen SHEA-Daten wiederholt, um unsere ersten Ergebnisse mit offiziellen Daten zu validieren und die Stärke der Beweise in Bezug auf Trends bei den Gesundheitsausgaben zu bewerten. Wir haben uns dafür entschieden, das Jahr 2020 aus unserer Analyse herauszulassen, da dies durch die zusätzliche Komplexität der Entflechtung der Auswirkungen der Pandemie entsteht, aber eine ähnliche Analyse der Pandemie- und Postpandemiedaten wäre ebenfalls aufschlussreich.

Bei der Bewertung von Unterschieden bei den staatlichen Ausgaben ist es wichtig, Äpfel mit Äpfeln zu vergleichen und staatliche Merkmale zu berücksichtigen, die die Variation beeinflussen können, die jedoch im Allgemeinen als außerhalb der Kontrolle des Gesundheitssystems liegend betrachtet werden. Beispielsweise spiegelt der zweifache Unterschied bei den Pro-Kopf-Ausgaben zwischen Washington, DC und Utah zumindest teilweise Unterschiede in der Altersstruktur, der zugrunde liegenden Gesundheit der Bevölkerung und den Lebenshaltungskosten wider, zusätzlich zu den entscheidenden Unterschieden im Gesundheitssystem an jedem Ort. Das Verständnis dieser zugrunde liegenden Aspekte der Variation und die Berücksichtigung von Faktoren, die außerhalb der Reichweite der meisten politischen Interventionen liegen, sind für die Identifizierung effektiver Kostenkontrollmaßnahmen unerlässlich.

Um die Höhe der Gesundheitsausgaben für den Vergleich von Äpfeln zu Äpfeln zu standardisieren, haben wir in unserem Papier vom August replizierte Methoden verwendet. Wir haben zunächst alters- und geschlechtsstandardisierte Gesundheitsausgaben pro Person (unter Verwendung indirekter Altersstandardisierungsmethoden) und um Inflation und regionale Preisparität bereinigt (unter Verwendung von Daten des Bureau of Economic Analysis). Zweitens verwendeten wir eine Regressionsanalyse, um das Pro-Kopf-Einkommen, die Bevölkerungsdichte, das verhaltensbedingte Gesundheitsrisiko und die Zeit (die Tendenz der Gesundheitsausgaben, jedes Jahr in allen Staaten zu steigen) zu kontrollieren. Bei diesem Ansatz wurde fast die Hälfte der Schwankungen der staatlichen Gesundheitsausgaben durch Einkommen und regionale Preise erklärt. Diese beiden Faktoren zusammen mit Zeit, Gesundheitsrisiken (körperliche Aktivität und Verbreitung des Rauchens), Bevölkerungsdichte, Alter und Geschlecht erklärten mehr als 75 Prozent der Variation (Abbildung 1).

Abbildung 1: Quellen der Schwankungen zwischen den Bundesstaaten bei den staatlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf, 1990–2019

Quelle: Schätzungen der Autoren abgeleitet aus Daten zu staatlichen Gesundheitsausgaben von den Zentren für Medicare und Medicaid Services.

Die verbleibende, unerklärliche Variation spiegelt die Heterogenität wider, die durch andere Faktoren verursacht wird, von denen einige möglicherweise auf kostendämpfende Maßnahmen zurückzuführen sind. Diese Analyse und unsere Veröffentlichung vom August zeigen, inwieweit Variablen außerhalb des Gesundheitssystems die Ausgabenergebnisse beeinflussen. Es hebt auch die beträchtliche verbleibende Variation hervor, die eine Gelegenheit für Vergleiche und Verbesserungen von Staat zu Staat bietet.

Nach der Standardisierung der Staatsausgaben aus dem SHEA für die oben beschriebenen Faktoren außerhalb des Gesundheitssystems verschob sich die Verteilung der Staaten mit hohen und niedrigen Ausgaben, aber erhebliche Unterschiede zwischen den Staaten blieben bestehen (Abbildung 2). Für Staaten mit erheblich unterschiedlicher Bevölkerung (in Bezug auf Alter und Gesundheitsrisiko) und unterschiedlichem wirtschaftlichem Entwicklungsstand waren die standardisierten Ausgaben zwischen den Staaten ähnlicher als die nicht standardisierten Ausgaben. Bundesstaaten wie Alaska und West Virginia blieben bei den Ausgaben am äußersten Rand und weisen auf Orte hin, an denen andere Faktoren – von denen einige wahrscheinlich wichtige Gesundheitspolitiken sind – die Ausgabenbeträge beeinflussen.

Abbildung 2: Nicht standardisierte Gesundheitsausgaben pro Person und standardisierte Gesundheitsausgaben pro Person nach Staat, 2019

Quelle: Schätzungen der Autoren abgeleitet aus Daten zu staatlichen Gesundheitsausgaben von den Zentren für Medicare und Medicaid Services. Hinweise: Jede Zeile stellt die ungenormten und normierten Ausgaben für ein einzelnes Bundesland im Jahr 2019 dar. Bundesländer mit interessanten oder bemerkenswerten Trends werden farblich hervorgehoben und das Bundeslandkürzel angezeigt.

Nach der Kontrolle externer Einflüsse auf das Wachstum der Staatsausgaben untersuchte unsere August-Veröffentlichung die Beziehungen zwischen standardisierten Ausgaben und der Medicaid-Expansion, sowohl insgesamt als auch nach Versicherungsart. Unter Verwendung der neu aktualisierten SHEA-Daten zeigt Abbildung 3, dass die standardisierten Ausgaben zwischen 2013 und 2019 für Staaten, die Medicaid vor 2016 erweitert haben, und für diejenigen, die dies nicht getan haben, mit sehr ähnlichen Raten gestiegen sind. Wichtig ist, dass die Expansion von Medicaid zwar eindeutig mit einem Anstieg des Ausgabenwachstums von Medicaid verbunden war, die Expansionsstaaten jedoch ein geringeres durchschnittliches Wachstum der privaten Versicherungsausgaben verzeichneten als ihre Pendants.

Abbildung 3: Jährliches Wachstum der standardisierten Gesundheitsausgaben pro Person nach Staat von 2013 bis 2019, nach Medicaid-Expansionsstatus

Quelle: Schätzungen der Autoren abgeleitet aus Daten zu staatlichen Gesundheitsausgaben von den Zentren für Medicare und Medicaid Services.

In unserer Regressionsanalyse haben wir die Bedeutung des erweiterten Medicaid-Zugangs nach Kontrolle der oben genannten Standardisierungsfaktoren bewertet; Wir haben gesehen, dass steigende Einkommensschwellenwerte für Kinder und Erwachsene signifikant mit höheren Gesamtgesundheitsausgaben verbunden waren, aber dass steigende Schwellenwerte für Schwangere mit niedrigeren Gesamtausgaben verbunden waren (Abbildung 4). Die Expansion von Medicaid in jedem Bundesstaat führte zu 2 Prozent höheren Gesamtausgaben in den Folgejahren im Vergleich zu Nicht-Expansionsstaaten.

Abbildung 4: Faktoren im Zusammenhang mit Änderungen der gesamten Gesundheitsausgaben auf staatlicher Ebene pro Person in den Jahren 2000–19 nach Berücksichtigung von Alter, Preis, Einkommen, Bevölkerungsdichte und verhaltensbezogenem Gesundheitsrisiko; Prozent Änderungen

Quelle: Schätzungen der Autoren abgeleitet aus Daten zu staatlichen Gesundheitsausgaben von den Zentren für Medicare und Medicaid Services. ** p < 0,05; ***p<0,0001

Offizielle Konten der Gesundheitsausgaben sind ein unschätzbares Instrument für Gesundheitsforscher und politische Entscheidungsträger, und die Veröffentlichung des SHEA durch CMS bis 2020 öffnet die Tür zu vielen informativen Forschungsprojekten. Die Zusammenhänge zwischen der Expansion von Medicaid und erhöhten Gesundheitsausgaben, die in unserem Papier diskutiert werden, geben einen Einblick in Möglichkeiten, das Ausgabenwachstum potenziell zu dämpfen, was sich unabhängig von den staatlichen Profilen auswirken kann. Zukünftige Forscher sollten bedenken, dass es viele mögliche Erklärungen dafür gibt, warum die Gesundheitsausgaben in den einzelnen Staaten so unterschiedlich sind, und dass es entscheidend ist, zu definieren, wie viel dieser Unterschiede innerhalb der Einflussmöglichkeiten der politischen Entscheidungsträger liegen. Methoden wie unsere Standardisierungsanalyse sind ein produktiver Weg, um die Treiber der Gesundheitsausgaben zu identifizieren und zu berücksichtigen, die wir nicht einfach kontrollieren können, und um sicherzustellen, dass Vergleiche zwischen Staaten auf Augenhöhe durchgeführt werden.

Anmerkung des Verfassers

Die Forschungsfinanzierung für dieses Projekt stammt von Gates Ventures und dem Peterson Center on Healthcare. Dr. Joseph L. Dieleman wird derzeit von der Bill & Melinda Gates Foundation finanziert.