Die US Nuclear Regulatory Commission hat Anfang dieses Jahres zwei „Ereignisbenachrichtigungen“ für Vorfälle herausgegeben, an denen die Abteilung für Radioonkologie des Salem-Krankenhauses beteiligt war.
An einem Vorfall waren Krankenhausangestellte beteiligt, an den anderen Patienten. Die bisherigen Ermittlungen hätten keine Verletzten ergeben, so das Statesman Journal gemeldet.
Salem Health habe beide Vorfälle freiwillig gemeldet, sagte Krankenhaussprecherin Lisa Wood. Bei beiden handelte es sich um ein Krebstherapiegerät namens High Dose Rate Afterloader oder HDR, sagte Erica Heartquist, eine Sprecherin der Oregon Health Authority, die die Vorfälle untersucht.
Ein Aktenfoto des Salem Health Complex, Salem, Oregon, 27. Januar 2022.
Kristyna Wentz-Graff / OPB
Die Strahlenschutzdienste der Agentur lizenzieren und überwachen radioaktive Materialien im Bundesstaat. OHA konnte keine weiteren Informationen liefern, da die Ereignisse noch untersucht werden, sagte Heartquist.
„Solche Ereignisse sind selten“, sagte sie.
Am 22. März wurde eine versiegelte Iridium-192-Quelle per Transportunternehmen in die falsche Etage des Krankenhauses geliefert, wie aus dem Benachrichtigungsdokument des NRC hervorgeht. Das Teil wird im HDR-Gerät verwendet.
Anstatt in die Radioonkologie geliefert zu werden, wurde es in eine Arztpraxis geliefert, die Räume im Gebäude mietet.
„Die Person, die das Paket erhält, die keine Strahlenschutz- oder Transportschulung hat, hat ohne Verständnis oder was es war, dafür unterschrieben und es auf den Boden eines zugangskontrollierten Personalarbeitsbereichs gelegt“, heißt es in der Benachrichtigung.
Salem Health erkannte die Lieferung des Pakets erst am 28. März, als der Medizinlieferant Varian anrief, um die Installation des Teils zu vereinbaren, das vierteljährlich geliefert wird.
„Es gab keinen Hinweis darauf, dass ein Ersatz-Quellpaket während des Transports zum Standort des Lizenznehmers nachverfolgt werden könnte. Dies wird weiter untersucht“, heißt es in der NRC-Benachrichtigung.
„Salem Health war sich der Lieferung der Sendung zunächst nicht bewusst und dass sie fehlgeleitet worden war“, sagte Wood. „Nachdem Salem Health den Standort der Sendung entdeckt hatte, holte es die Sendung ab und brachte sie an ihren sicheren Ort.“
Salem Heath führte mit einem Vermessungsmessgerät Strahlendosismessungen an und in der Nähe des Strahlenschutzpakets in verschiedenen Abständen und Ausrichtungen durch.
„Es steht fest, dass Patienten oder Personal durch dieses Problem mit der Abgabe der Quelle keinen Schaden erlitten hat“, sagte Wood.
Am 29. Juni stellten Mitarbeiter der Radioonkologie eine Abweichung in der Länge eines Übertragungsschlauchs fest, der zur Abgabe von Bestrahlung verwendet wurde.
„Der Schlauch war 2,9 Zentimeter länger als vom Hersteller angegeben“, heißt es in der NRC-Mitteilung.
„Behandlungen sind daher 2,9 Zentimeter kürzer als der programmierte Abstand für Behandlungen und beinhalten 1,5 bis 2 Zentimeter unbeabsichtigtes Gewebe …“, heißt es weiter.
Das Transferröhrchen wurde zuletzt am 27. Juli 2020 gemessen. Laut NRC-Mitteilung glaubt Salem Health, dass sie einige Patienten möglicherweise unterdosiert haben.
Das Krankenhaus hat zwei Behandlungen identifiziert, bei denen dies der Fall sein könnte, und stellt eine Liste aller Fälle seit der letzten Sondenmessung im Jahr 2020 zusammen, heißt es in der Mitteilung.