Dieser Kommentar stammt von Paul L. Kendall von Braintree, einem pensionierten Unternehmens- und Non-Profit-Manager. Er war Direktor oder Treuhänder mehrerer Gesundheitsorganisationen in Vermont und nahm an den Diskussionen 2015-16 teil, die zur Ernennung von OneCare Vermont als einzige rechenschaftspflichtige Pflegeorganisation in Vermont führten.
Diejenigen, die das Gesundheitsversorgungssystem von Vermont reformieren wollen, müssen sich darauf konzentrieren, zwei Fehler in früheren Reformbemühungen zu korrigieren.
Die erste Korrektur besteht darin, dass anerkannt wird, dass eine verantwortliche Pflegeorganisation, wenn sie von einem Lehrkrankenhaus kontrolliert wird, einen inhärenten Interessenkonflikt hat, wenn es darum geht, das Ziel der Senkung der Gesundheitskosten zu erreichen. Dies ist jetzt bei der Beziehung zwischen OneCare Vermont und dem University of Vermont Medical Center der Fall.
Die zweite ist das Eingeständnis, dass es den Regierungsstellen und gesetzgebenden Ausschüssen, die für die Überwachung und Leitung der verantwortlichen Pflegeorganisation von Vermont zuständig sind, an geschlossener Führung, Vision und politischem Willen mangelt, um diese Aufgabe zu erfüllen.
Das sind keine neuen Erkenntnisse. Die Sorge um die steigenden Gesundheitskosten veranlasste die Public Oversight Commission unter der damaligen Regierung. Jim Douglas im Jahr 2007 zu beobachten, dass:
- Das System (zur Genehmigung jährlicher Kostensteigerungen) ist selbsterhaltend. Krankenhäuser neigen dazu, Programme und Dienstleistungen hinzuzufügen, indem sie Ratenerhöhungen fordern, um Einnahmeausfälle zu decken und Betriebsmargen aufrechtzuerhalten.
- Die strategischen Pläne von Krankenhäusern spiegeln die Planung von Nachteilen (Risiken) oder alternativen Szenarien nicht angemessen wider.
- Der HRAP (der Gesundheitsressourcenplan des Staates) sollte aktualisiert werden, um eine klare Vision davon widerzuspiegeln, wie das Bereitstellungssystem im Jahr 2020 aussehen sollte.
Als Reaktion auf diesen Bericht geschah nicht viel, bis Gouverneur Peter Shumlin seinen Einzahlerplan vorschlug und dann, nachdem er ihn zurückgezogen hatte, die Genehmigung für das aktuelle Experiment unter der Leitung von OneCare Vermont beantragte. Anschließend wurde ein Fünfjahresvertrag mit dem Federal Center for Medicare and Medicaid Innovation abgeschlossen, der 2017 in Kraft trat.
Leider, wie kürzlich erschienene Artikel in VTDigger dokumentiert haben, waren die Ergebnisse dieser fünfjährigen Bemühungen mehr als enttäuschend. Die Gesundheitskosten sind weiterhin inakzeptabel gestiegen; die Zugänglichkeit zu benötigten Gesundheitsdienstleistern hat abgenommen; und für viele Vermonter hat die Qualität ihrer Pflege gelitten.
Obwohl viele Faktoren zu diesen Ergebnissen beitragen, ist ein grundlegender Interessenkonflikt.
Seit seiner Gründung wird OneCare Vermont, die einzige rechenschaftspflichtige Pflegeorganisation des Staates, vom University of Vermont Medical Center kontrolliert. Zu seiner Verteidigung: Das UVM Medical Center verfügt zusammen mit seinem angeschlossenen Krankenhausnetzwerk über die größte Anzahl von Medizinern und Managementfachleuten in Vermont und ist der politisch mächtigste Fürsprecher des Gesundheitswesens des Staates.
Aber ein anspruchsvolles Lehrkrankenhaus, dessen Mission es ist, spezialisierte Versorgung auf höchstem Niveau zu bieten, ist nicht wie jeder andere Gesundheitsdienstleister im Staat. Daher ist es weder besonders auf die Bedürfnisse von kostengünstigeren, gemeindenahen Anbietern von primärer Gesundheitsversorgung abgestimmt, noch kann es deren Bedürfnisse über seine eigenen Interessen stellen.
Dies hätte offensichtlich sein müssen, als der Vertrag mit Medicare und Medicaid in Betracht gezogen wurde, und meines Wissens nach hatte Senator Bernie Sanders ähnliche Bedenken hinsichtlich potenzieller Interessenkonflikte, als er das Programm „Federally Qualified Health Center“ ins Leben rief. Folglich darf keines der FQHCs, die wesentliche Dienstleistungen für ländliche Gemeinden erbringen, einem Krankenhaus gehören.
Die zweite grundlegende Korrektur, die bei den aktuellen Reformbemühungen vorgenommen werden muss, besteht darin, das Versäumnis des Staates einzugestehen, zu artikulieren, wie ein neues Gesundheitsversorgungssystem aussehen sollte.
Das Gesundheitssystem von Vermont gleicht einem Orchester ohne Dirigent.
Innerhalb der Regierung gibt es: das Green Mountain Care Board, die Agency of Human Services mit ihren Departments of Health, Mental Health und Health Access, das Health Reform Oversight Committee der Legislative und eine Task Force on Affordable, Accessible Health Care.
Außerhalb der Regierung gibt es: öffentlich zugängliche Krankenhäuser, regionale Krankenhäuser, ein medizinisches Zentrum, ländliche Gesundheitskliniken, staatlich qualifizierte Gesundheitszentren, unabhängige Organisationen für psychische Gesundheit, häusliche Gesundheit, Wohnen, Altern und Besuchskrankenschwestern sowie private Ärzte. Optiker und Zahnärzte.
Wie die verschiedenen Sektionen eines Orchesters kann jeder dieser „Spieler“ gute Leistungen erbringen. Aber ohne Dirigent spielen sie nicht dieselbe Melodie oder sie spielen sie in unterschiedlichen Tonarten oder in unterschiedlichen Tempi. Keiner von ihnen hat eine Vorstellung oder Verantwortung für den Gesamtaufwand.
Die Notwendigkeit dieser beiden Korrekturen – der Interessenkonflikt von OneCare Vermont und das Fehlen einer einheitlichen Vision des Staates – wirft zwei kritische Fragen auf:
- Wie können Vermonts Gesundheitspolitik, Strategien, Finanzierung und Ausführung miteinander verknüpft werden, um niedrigere Kosten zu erzielen und gleichzeitig die Servicequalität und Zugänglichkeit aufrechtzuerhalten?
- Wenn eine rechenschaftspflichtige Pflegeorganisation das beste Mittel ist, um dieses Ziel zu erreichen, wer sollte sie „besitzen“ und für ihre Ergebnisse zur Rechenschaft gezogen werden?
Theoretisch ist der Ansatz der verantwortlichen Pflegeorganisation keine schlechte Idee, aber OneCare Vermont kann nicht das ACO sein, noch kann ein ACO das Allheilmittel für die Kostendämpfung sein.
Verantwortliche Pflegeorganisationen sind im Wesentlichen Verwalter eines Zuordnungssystems. Sie verteilen jährlich oder durch mehrjährige Verträge Mittel über das gesamte Spektrum eines Gesundheitssystems in Übereinstimmung mit einer Vision der Leistungserbringung, die von den gewählten Vertretern der Öffentlichkeit gebilligt wird. Ein ACO könnte sogar Teil der Exekutive der Regierung sein, da es keinen Grund gibt, warum sich die Finanzierung des öffentlichen Gesundheitswesens grundlegend von der Finanzierung des öffentlichen Bildungswesens oder des öffentlichen Verkehrs unterscheidet.
Glücklicherweise bietet die bevorstehende Neuverhandlung des aktuellen Medicare- und Medicaid-Vertrags des Staates eine Gelegenheit für den Staat, neu anzufangen. Anstatt an den Rändern eines gescheiterten Ansatzes herumzubasteln, warum nicht – mit einem populären Gouverneur, einer fortschrittlichen Legislative und der fähigen Führung von Senator Sanders – das System in ein gut geplantes Orchester und einen Dirigenten umgestalten, damit sie außergewöhnliche Musik spielen können?
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